上海外国语大学心理咨询预约登记表

			上海外国语大学心理辅导中心
			大学生心理咨询预约登记表
姓名				性别			出生年月
学号				民族			婚姻状况
院系/专业							联系电话
你在家中的排行：A独生子女B老大C老小D其它
你成长的所在地：A农村B乡镇C县城/小城市D大中城市
你家长对你的管教方式：A民主的B放任的C专制的D溺爱包办的
以前是否曾寻求过心理咨询：①是②否（如果是，请填写详细信息）
咨询机构：寻求咨询的原因：
咨询起始时间和次数：
主要家庭状况
关系	年龄			教育程度		职业或身份	籍贯		同居/分居/去世
父亲
母亲
家庭成员中是否有人曾因精神问题、或其他问题而接受过心理或精神治疗？
近一年中是否发生过对你有重大意义的事情？（如亲友生病、亡故、失业、法律诉讼，父母分居、离异，学业遇挫、受到学校处分、失恋、生病等）
你是如何得知我们中心的：
□本中心的宣传或活动，如讲座、海报、宣传册、新生测试等□同学或亲友推荐
□相关课程的介绍□教师或辅导员的推荐□其他
对所学专业的满意度				□非常满意□较满意□一般□不满意□非常不满意
对学习状况的满意度				□非常满意□较满意□一般□不满意□非常不满意
对学习能力的满意度				□非常满意□较满意□一般□不满意□非常不满意
你现在最需要帮助解决的主要问题是什么？						□学习□人格□人际交往□情绪
						□就业□感情□个人发展
						Bitmap □环境适应□其它
你来咨询的期望和目标是什么？
预约咨询时间
预约咨询师
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填表日期：年月日