上海外国语大学在职教职工重大疾病基金
补
助
申
请
表
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部门
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姓名
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身份证号码
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家庭地址及联系电话
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疾病种类
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住院时间及出院时间
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自负费用总金额(大写)
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发票总张数
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补助医疗费金额(大写)：
仟
佰
拾
元
角
申请人签名
年
月
日
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审 核 意 见
保 健 中 心
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主任签名
年
月
日
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审 核 意 见
基金管理委员会
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管委会负责人签名
年
月
日
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注：提供医疗费用收据原件作补助附件存档。